Kasus Endoskopi : Fistula Rectovesica urinaria DD : Divertikulitis Colon

Divertikulitis Colon 

Background : 

Seorang pasien laki-laki usia 55 th dalam  4 bulan ini mengeluh jika kencing berbau faeses ,dan saat kencing seperti ada udara / gas yang keluar menyertai kencing nya . Saat periksa pertama datang ke bagian urologi dan disana sudah dilakukan pemeriksaan mulai MSCT dan Cystogram didapati Susp.Fistel yang mengarah dari buli ke area kolon .

Pemeriksaan Fisik : 

Tekanan darah 135/87 mmHg , Nadi : 87 x/menit , Suhu : 36 drajat , Perfusi : Hangat Kering dan Merah . BB : 68 Kg , Tinggi : 170 cm

Data Laborat : 

Urine Kultur : Negatif
( Alasan dikultur adalah untuk mendeteksi adanya Kuman Usus yang bermigrasi ke Kandung Kemih )


Data Radiolgi :

1. MSCT Abdomen   : Sigmoiditis Chronic dengan Fistulasi ke Buli2
2. Cystogram          :  dengan pemberian volume kontras 200cc ke buli , Tidak terlihat fistel yang masuk ke dalam rectum atau sigmoid batas permukaan mukosa buli buli baik . Bentuk buli buli normal ,tak ada divertikel .


Bagian Urologi merujuk ke bagian Gastroenterologi untuk dilakukan pemeriksaan Kolonoskopi .

Order : Dari Ruang #3 perawatnya melakukan order Kolonoskopi untuk jam 11.00 ( Jumat ) oleh dr. Gastroenterologist dengan pembiusan sedasi sedang - dalam oleh dokter Anestesi .

Persiapan Kolonoskopi : 

1. Satu hari sebelum kolonoskopi pasien dikondisikan untuk makan makanan yang tidak berserat tinggi , boleh makan nasi tanpa sayuran hijau , tidak boleh makan buah buahan dan susu .

2. Makan malam terakhir jam 18.00 wib ,minum masih boleh


3. Minum obat Bisacodyl 5 mg sebanyak 2 tablet pada pukul 19.00 wib

4. Minum obat pencahar cair yaitu Macgrogol 4000 sebanyak 1 liter dengan pengencer air minum dingin sebanyak 1 liter selama 1 jam

5. Dan pada pukul 05.00 pagi di anjurkan minum sisa Macrogol  4000 yang 1 liter selama 1 jam

6. Puasa total ( tidak minum dan makan ) sampai dilakukan kolonoskopi

Persiapan Sedasi :

1. Puasa makan dan minum minimal 5-6 jam
2. Pasang Infus kristaloid


Persiapan Lain :

1. Sekrening Virus pra prosedur invasif ( Wajib ) di RS setempat
2. Biaya

Pesetujuan : 

1. Setelah mendapat penjelasan dari dokter Gastroenterologist nya maka dilakukan penandatangan inform konsent tindakan kolonoskopi

2. Informasi tentang sedasi dan nyeri pasca kolonoskopi juga dilakukan oleh dokter anestesi yang akan melakukan pemberian sedasi .


Tindakan Kolonoskopi : 

( Note : Hasil Sekrening Virus : HbsAg Non raktif , Anti HIV Non Reaktif , Anti HCV : Boderline )

1. Pasien masuk ke ruang tindakan endoskopi dengan menggunakan celana khusus Kolonoskopi yang sudah disiapkan ruang #3 kemudian dilakukan Sign In oleh tim Anestesi dan perawat diruang endoskopi
2. Pasien sebelumnya dipasang alat monitor EKG jantung dll
3. Infus terpantau lancar
4. Pasien juga diberikan Oksigen Nasal sebasar 2 L/permenit
5. Posisi pasien adalah miring kanan atas
6. Asisten endoskopi menyerahkan skope type Olympus PCF.180 AL ke Operator
7. Dokter anestesi memberikan obat sedasi lewat infus sampai pasien tidur
8. Perawat sirkulasi melakukan Time out  sampai selesai
9. Kolonoskopi dimulai
10 . Skope menyusuri alur mulai dari Anus , Rectum , Recto Sigmoid , Colon Asendens , Colon Tranversum , Colon Desendens samapi di Caecum dan masuk ke area ileum beberapa centimeter untuk mendiagnosa secara keseluruhan kolon . Kemudian dilaukan biopsi di area kolon sampai turun ke arah recto sigmoid dimana disini ditemukan beberapa divertikel sampai mengarah ke anus . Diputuskan diberi marking  / tanda di mana dilokasi ditemukan divertikel tersebut dengan menggunakan alat Hemoclip 
10. Setelah SIGN OUT ,Semua alat dibersikan sesuai protocol pencucian skope .

Beberapa Divertikel ditemukan disekitar Rectosigmoid

Pemasangan clip di sekitar ditemukan diverikel #Marking Clip 

Clip di rectosigmoid dibiarkan terpasang sebagai penanda saat dilakukan operasi oleh Tim Bedah 

11. Tujuan pemberian marking adalah sebagai penanda ke bagian bedah dimana tempat / lokasi ditemukan beberapa diverikel sehingga memudahkan tim bedah dalam mengeksplore area divertikel yang berpotensi fistula .
12. Setelah mulai sadar pasien segera dipindahkan ke ruang recovery room samapi fungsi vital kembali nornal ( Kesdaran , Tensi , Nadi , Saturasi Oksigen , Suhu )
13.  Pasca kolonoskopi pasien segera dilakukan imaging  BOF ,dan didapati marking tersebut ada di sekitar area rectosigmoid ( lihat gambar bawah )

Hasil BOF : Gambaran Meteorismus dan Clip Marker di Abdomen kiri bawah setinggi os ilium

Masalah Keperawatan : 

Pra kolonoskopi :

1. Kecemasan
2. Potensial gangguan berkemih

Intra Kolonoskopi :

1. Gangguan Hemodinamik ( penggunaan obat sedasi )
2. Potensial injury saat kolonoskopi

Pasca Kolonoskopi :

1. Perlambatan pemulihan pasca anestesi
2. Potensial nyeri ( Distended Abdomen oleh karena sisa udara dalam kolon )



Intervensi Keperawatan :

Pra 

1. Membina hubungan komukatif efektif dengan pasien
2. Menganjurkan pasien melakukan BAK sebelum tindakan kolonoskopi
3. Mengukur tanda tanda vital
4. Menanyakan ke pasien tentang BAB nya apakah sudah bersih / masih ada ampas feses
4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis



 Intra 

1. Melakukan monitor setiap 5 menit untuk TTV pasien selama di sedasi anestesi
2. Menyiapkan obat obat vasokontriksi
3. Melakukan monitoring selama prosedur kolonoskopi
4. Memperhatikan setiap mukosa usus yang berpotensi perforasi ( Divertikel )
5. Melakukan kolaborasi dengan operator

Pasca

1. Melakukan monitoring pasca sedasi anestesi
2. Menganjurkan pasien untuk bisa flatus sendiri
3. Menganjurkan untuk mobilsasi mika / miki
4. Melakukan masage ringan di area perut untuk merangsang keluarnya gas di usus
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis


Evaluasi :

- Pasien tidak cemas dan siap untuk pemeriksaan kolonoskopi
- Pasien dapat berkemih dengan baik dan lancar
- Hemodinamik stabil selama durante kolonoskopi sampai akhir tindakan
- Tidak terjadi injury / perforasi
- Pasien tidak mengalami distended abdoemen pasca kolonoskopi
- Skala Nyeri 0-1

Fistula 

Fistula adalah hubungan abnormal antara dua tempat yang berepitel. Fistula ani adalah fistula yang menghubungkan antara kanalis anal ke kulit di sekitar anus (ataupun ke organ lain seperti ke vagina , buli )

Semoga bermanfaat , Salam Hipegi...............

Posting : Yustino / RS Darmo Surabaya .2018
Private collection photo : yustino
Pengalaman di lapangan .